| Référence : |  | Fournisseur : |  | 
              
                | Service utilisateur : |  | Responsable du test : |  | 
              
                | Quantité d'échantillons délivrés : |  | 
              
                | Date de début de test : |  | Date de fin de test : |  | 
              
                | 1) Usage précis du produit : | 
              
                |  | 
              
                | 2) Emballage : | 
              
                | 
                  
                    |  | Oui | Non |  
                    | Objet visible |  |  |  
                    | Emballage solide |  |  |  
                    | Stockage facile |  |  |  
                    | Etiquetage lisible |  |  |  
                    | Ouverture facile |  |  |  | 
              
                | 3) Avantages et/ou inconvénients par rapport au produit utilisé : | 
              
                |  | 
              
                | 4) Observations motivant vos critères d'appréciation : | 
              
                |  | 
              
                | Critères spécifiques du produit (note de 1 à 4) | 
              
                | 
                  
          	        |  | 0 | 1 | 2 | 3 |  
                            | ETANCHEITE CAPUCHON |  |  |  |  |  
                            | QUALITE VIDE DANS LE TUBE |  |  |  |  |  
                            | PENETRATION PERCUTEUR DANS BOUCHON |  |  |  |  |  
                            | AIGUILLE - PENETRATION |  |  |  |  |  
                            | OUVERTURE AIGUILLE COTE AIGUILLE |  |  |  |  |  
                            | MISE EN PLACE DU CORPS SUR AIGUILLE |  |  |  |  |  
                            | OUVERTURE AIGUILLE COTE PERCUTEUR |  |  |  |  |  |